Sinh viên KHOA Y khóa 2011

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

I. Mục tiêu:
1. Định khu của phổi trên lồng ngực.
2. Nắm được trình tự ; các động tác thăm khám.
3. Đánh giá được các dấu hiệu bình thường (âm thanh của gõ, rung thanh, rì rào phế nang).
4. Hình dung được các loại ran, tiếng thổi, tiếng cọ màng phổi.

II. Nội dung bài giảng:
1. Định khu giải phẫu lồng ngực:



1.1. Các đường kẽ trên lồng ngực:
1.1.1. Phía trước ngực bao gồm các đường:
- Đường cạnh ức phải, trái: Đường đi sát với bờ ngoài của xương ức
- Đường giữa xương đòn phải, trái: Đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn

1.1.2. Phía bên lồng ngực (nách) bao gồm các đường:
- Đường nách trước: Từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống dưới.
- Đường nách giữa: Đường thẳng đi từ giữa hõm nách song song với đường nách trước
- Đường nách sau: Đường thẳng đi từ nếp nách sau xuống thẳng phía dưới ; song song với đường nách giữa.

1.1.3. Phía sau ngực (lưng) bao gồm các đường:
- Đường giữa cột sống:
- Đường xương bả vai phải, trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương bả vai song song với đường giữa cột sống.

Các đường này cắt nhau tạo thành những vùng khác nhau trên lồng ngực:
• Vùng liên bả cột sống – tương đương với rốn phổi.
• Vùng dưới xương bả vai – tương đương với đáy phổi

2. Các ranh giới của phổi:
2.1. Mặt trước: Đỉnh phổi cao hơn bờ trên xương đòn 3 cm ; ở 1/3 trong xương đòn.

- Bờ trong phải nằm sát xương ức đến khớp sụn sườn 6 nối tiếp với đáy phổi.
-
Bờ trong trái dọc theo bờ trái xương ức đến sụn sườn 4 thì chếch sang
liên sườn 5 cạnh đường giữa xương đòn trái rồi nối tiếp với rốn phổi.
-
Bờ dưới phổi ; màng phổi di động lên xuống theo nhịp thở ở xương sườn 6
theo đường giữa xương đòn ; Xương sườn 8 ở đường nách sau.

• Bên trái: đi từ sụn sườn 6 xuống dọc theo bờ trên xương sườn 7 rồi
tới bờ dưới xương sườn 7 trên đường nách giữa, xương sườn 9 trên đường
nách sau, xương sườn 11 khi tới cột sống.
• Bên phải: Đáy phổi phải cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên chỉ tới xương sườn 10 phía sau.
-Vị trí của ngả 3 khí phế quản nằm ở góc Louis trước, phía sau ở gai đốt sống ngực IV.

2.2. Mặt bên:
- Phổi ; màng phổi di động giữa khoang gian sườn 8 – 11 dọc theo đường nách giữa.
- Rãnh liên thuỳ lớn bên phải chạy dài từ phía sau ngực DIII chếch ra phía trước ; tận hết ở xương sườn VI đường giữa xương đòn.
-
Rãnh liên thuỳ nhỏ chạy dọc theo kề sát xương sườn 4 ở mặt trước ngực,
gặp rãnh liên thuỳ lớn ở đường nách giữa gần xương sườn 5.
- Vùng phổi giới hạn bởi rãnh liên thuỳ lớn ; nhỏ bên phải là thuỳ giữa phải.
2.3. Mặt sau: Bờ dưới của phổi tương ứng với gai đốt ngực X.
Phổi phải có 3 thuỳ, phổi trái có 2 thuỳ. Ngoài ra mỗi thuỳ phổi còn được chia thành 2 – 3 phân thuỳ.

3. Các thùy phổi:
3.1. Mặt trước:
-Bên phải: Thuỳ trên, thuỳ giữa, thuỳ dưới.

3.2. Mặt bên:
-Bên phải: Thuỳ trên, thuỳ giữa, thuỳ dưới.

3.3. Mặt lưng:
-Bên phải: Thuỳ trên, thuỳ dưới.
-Bên trái: Thuỳ giữa của bên phải tương ứng với thuỳ lưỡi bên trái.

4. Các phân thuỳ của phổi: theo Maximencốp A.N ; các tác giả khác., 1960.

Phổi phải:
Thùy đỉnh:
1- Phân thùy đỉnh,
2- Phân thùy sau,
3- Phân thùy trước;

Thùy giữa:
4- Phân thùy sau ngoài,
5- Phân thùy trước trong

Thùy dưới:
6- Phân thùy đỉnh,
7- Phân thùy đáy trong,
8- Phân thùy đáy trước,
9- Phân thùy đáy ngoài,
10- Phân thùy đáy sau.

Phổi trái:
Thùy trên:
1- Phân thùy đỉnh,
2- Phân thùy sau 1 +2,
3- Phân thùy trước1,2,3 gọi là đỉnh thùy nhộng trên (Culmen),
4- Phân thùy lưỡi trên,
5- Phân thùy lưỡi dưới;

Thùy dưới:
6- Phân thùy đỉnh,
7- Phân thùy đáy trước,
8- Phân thùy đáy ngoài,
9- Phân thùy đáy sau.
5. Nguyên tắc chung khám phổi: Bao gồm trình tự các bước: Nhìn – Sờ – gõ – Nghe.

5.1. Nhìn:
- Tinh thần: Lo âu, hốt hoảng, ngủ gà.
- Tình trạng da, niêm mạc: Tím môi, đầu chi hoặc toàn thân
- Tư thế của bệnh nhân: Nằm bình thường, nửa nằm nửa ngồi hay phải ngồi để thở.
- Lồng ngực bình thường cân đối, hình thang, tỷ số trước sau ; khoảng cách bên của lồng ngực được tính theo công thức:

- Bình thường lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở. Không có
hiện tượng co kéo các khoang liên sườn, rút lõm hố trên ức ; dưới ức.
Quan sát kỹ để phát hiện những vết xây xát, bầm tím do chấn thương, tuần
hoàn bàng hệ, vận động nghịch thường của lồng ngực (Khi hít vào bụng bị
lõm hay gặp trong trường hợp giãn phế nang nhiều gây ép cơ hoành).

-Kiểu thở:
+ Bình thường: Bệnh nhân thở dễ dàng, nhịp thở đều, tần số 16 – 20 lần/phút.
+ Các kiểu thở bất thường:

Khó thở ra:
Bình thường
tỷ lệ thở vào/thở ra là 1,1 – 1,2, trong trường hợp này thời gian thở ra
kéo dài hơn thì thở vào. Loại khó thở này thường gặp trong hen phế
quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Khó thở vào:
Bình thường
thời gian thở vào dài hơn thì thở ra, trong trường hợp này tỷ lệ thở
vào/thở ra >1.2. Loại khó thở này hay gặp trong những trường hợp khí
phế quản bị khố u chèn ép, trong dị vật đường thở.

Kiểu thở Kussmaul (Kiểu thở bất thường có chu kỳ):
Kiểu
thở có 4 thì: Hít vào – Nghỉ – Thở ra – Nghỉ. Do vậy kiểu thở này còn
được gọi là kiểu thở hình vuông. Kiểu thở này hay gặp do toan máu.

Kiểu thở Chey – Stokes (Kiểu thở bất thường có chu kỳ):
Kiểu
thở có biên độ, tần số thở tăng dần ; giảm dần – tiếp theo là giai đoạn
ngưng thở ; tiếp theo một chu kỳ mới. Kiểu thở này hay gặp trong u não,
viêm màng não, …

5.2. Sờ:
5.2.1. Định nghĩa: Rung thanh là rung động của dây thanh âm trong khi phát âm (nói) được truyền ra thành ngực.

5.2.2. Rung thanh có những đặc điểm như:
5.2.2.1. ở người bình thường:
-Rung thanh khá mạnh ở những người có giọng nói trầm, lồng ngực mỏng, ở trẻ em ; ở những người gầy.
-Rung thanh yếu ở phụ nữ ; những người béo.

5.2.2.2. ở bệnh nhân:
-Rung thanh tăng: Gặp trong hội chứng đông đặc (viêm phổi thuỳ).
-Rung thanh giảm hoặc mất: Gặp trong tràn dịch, tràn khí màng phổi, ở những bệnh nhân bị giãn phế nang nặng.

5.2.3. Cách khám rung thanh:
5.2.3.1. Nguyên tắc:
áp
sát 2 bàn tay lên lồng ngực bệnh nhân, đồng thời yêu cầu bệnh nhân đếm
chậm ; dõng dạc các số 1, 2, 3 cho đến khi kết thúc khám rung thanh.

Trong khi bệnh nhân đếm thầy thuốc lần lượt đặt 2 bàn tay của mình
lên lồng ngực bệnh nhân với nguyên tắc từ trên xuống, từ trong ra ngoài,
đối xứng 2 bên ; cuối cùng là đổi tay để so sánh 2 bên, đánh giá chính
xác tình trạng rung thanh của bệnh nhân.

Lưu ý vào mùa lạnh cần phải xoa nóng 2 bàn tay trước khi tiến hành khám rung thanh.

5.2.3.2. Các vị trí kiểm tra rung thanh:
Toàn bộ lồng ngực như vùng trước, bên ; sau (lưng). Lưu ý đối với bệnh
nhân nữ cần phải đẩy tuyến vú sang một bên để kiểm tra rung thanh.

5.3. Gõ:
5.3.1. Kỹ thuật:





- Một bàn tay để áp sát lên vùng định gõ (các ngón tay để dọc theo
các khoảng gian sườn), sử dụng ngón tay giữa hoặc ngón giữa ; ngón trõ
của bàn tay còn lại gõ thẳng góc xuống đốt ngón tay nhẫn của bàn tay
kia.
- Phải gõ bằng cổ tay, không được gõ bằng cẳng tay hoặc cả cánh tay.
- Gõ theo thứ tự từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên.
- Lưu ý cũng như thăm khám rung thanh vào mùa đông trước khi gõ phải xoa nóng 2 bàn tay.

5.3.2. Vị trí gõ:
- Trước ngực: Gõ theo các đường cạnh ức, đường giữa xương đòn.
- Vùng nách: Gõ theo các đường nách trước, nách giữa ; nách sau.
- Lưng: Gõ theo các đường cạnh cột sống ; giữa xương bả vai 2 bên.


5.3.3. Đánh giá tiếng gõ:
- Bình thường gõ trong, đều 2 bên.
- Bệnh lý khi gõ vang (trong giãn phế nang, tràn khí màng phổi) hoặc đục (trong hội chứng tràn dịch, hội chứng đông đặc phổi).

5.4. Nghe phổi:
- ống nghe: Bao gồm những bộ phận như loa nghe, màng loa ; dây nghe.
Lưu
ý trước khi nghe phải kiểm tra xem màng loa đã được cố định chặt vào
loa nghe chưa ; phải áp sát loa nghe vào thành ngực, đặc biệt vào mùa hè
có khả năng mồ hôi của bệnh nhân sẽ dính vào màng nghe tạo ra những âm
bất thường.

Khi thời tiết lạnh để tránh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân phải
làm ấm màng nghe bằng cách áp chặt màng ống nghe vào bàn tay mình một
lúc rồi mới tiến hành nghe phổi.
Nguyên tắc nghe phải nghe từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên ; nghe toàn bộ phổi trừ
phần phổi bị 2 xương bả vai che khuất.

- Bảo bệnh nhân thở sâu ; đều, thầy thuốc tiến hành nghe phổi với
nguyên tắc đặt loa nghe từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài ; đối xứng
2 bên. Nghe ở đằng trước ngực, 2 bên ; sau lưng.

- Rì rào phế nang:
Là do
không khí đi vào các phế nang 0mà nguồn gốc phát sinh quá phức tạp. Tại
khí phế quản lớn, vùng giữa lồng ngực luồng không khí đi vào rất mạnh ;
xoáy sau khi phế quản phân chia tốc độ của dòng không khí chậm dần đến
tận phế nang (vùng ngoại vi) thì yếu hẳn.

Bình thường rì rào phế nang êm dịu như tiếng lá xào xạc trong gió,
nghe rõ nhất ở thì thở vào. Ngoài ra ta có thể nghe thấy tiếng thở khí
quản khi đặt ống nghe ở vùng khí quản hoặc trên cán xương ức. Tiếng thở
khí phế quản thường nghe thấy ở vùng liên bã cột sống.

Một số tiếng bất thường:
Tiếng ran ướt:
Ran ẩm (ran bọt):
Là tiếng lọc xọc của phổi nghe được cả ở 2 thì thở vào; thở ra. Ran ẩm
được tạo ra do không khí khuấy động dịch trong lòng các phế quản. Các
tiếng nghe không đều, thay đổi khi ho. Loại ran này thường gặp trong
viêm phế quản đa tiết chất nhầy.

Ran nổ: Là tiếng bóc tách các
thành của phế quản, phế nang do dịch chứa trong các phế nang quánh;
dính. Loại ran này chỉ nghe được ở cuối thì thở vào, âm sắc nghe nhỏ, âm
độ cao ; không thay đổi khi ho.

Tiếng ran khô: Tiếng được tạo
ra do không khí lưu thông qua các phế quản bị co hẹp ở nhiều nơi, từ
phế quản lớn đến các phế quản bé. Loại ran này có thể nghe thấy trong cả
2 thì của hô hấp, nhưng rõ nhất ở thì thở vào, âm sắc thường cao.

Có thể hình dung loại ran này như tiếng rít qua khe cửa trong mùa gió
bấc. Có thể gặp ran rít khư trú (còn được gọi là tiếng Wheezing). Nghe
rõ ở thì thở vào hoặc cả 2 thì. Tiếng này được phát sinh do tắc 1 phần
tại một vùng khí phế quản nào đó. Loại ran rít lan toả nghe được ở cả 2
thì hô hấp đặc biệt lúc thở ra, âm sắc khác nhau hay gặp trong hen phế
quản. Cường độ phụ thuộc vào mức độ của cơn hen.

Ran ngáy:
Loại ran này
cũng được tạo ra do các phế quản bị co thắt, phù nề làm không khí tạo âm
thanh như tiếng của những người ngáy khi ngủ. Âm sắc ở đây thường trầm,
dài, cò cử.

Tiếng thổi:
Tiếng thổi ống:
Thường
gặp trong hội chứng đông đặc. Tiếng thổi nghe được tại vùng phổi đông
đặc. Đặc điểm của tiếng thổi này giống như âm phát ra từ tiếng của bệ
thổi lò rèn tương đối giống với tiếng thở của khí quản.

Tiếng thổi hang (ít gặp):
Có
âm sắc rỗng, mạnh, âm độ cao, nghe được ở thì thở vào. Phát sinh do
tiếng khí – phế quản một hang trong nhu mô phổi. Hay gặp trong những
trường hợp lao hang, áp xe phổi ở giai đoạn ộc mủ (hang hoá).

Tiếng thổi vò (ít gặp):
Âm
sắc nghe như tiếng kim khí, có âm độ cao. Nghe được ở thì thở vào.
Tiếng này được tạo ra do do sự cộng hưởng của tiếng thở bình thường khi
qua một túi hơi (tràn khí màng phổi khư trú).

Tiếng thổi màng phổi:
Tiếng
thổi nghe xa xăm, nhẹ, nghe rõ ở thì thở ra. Thường nghe được ở vùng
ranh giới giới giữa tràn dịch ; tràn khí màng phổi. Cơ chế của tiếng
thổi này như cơ chế của tiếng thổi ống.

Tiếng cọ màng phổi:
Tiếng sột soạt như hai miếng vải dạ cọ vào nhau ; mất đi khi bệnh nhân ngưng thở. Thường gặp trong viêm màng phổi khô.