Admin
Tổng số bài gửi : 637
Điểm tích lũy : 265
Birthday : 28/08/1992
Tiêu đề: Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp 
Fri 08 Feb 2013, 13:171Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi:
Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi
Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng
* Cung lượng tim: Cung lượng tim là tích thể tích tống máu tâm thu với tần số tim
- Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp của thất trái và thể tích cuối thì tâm trương ở thất trái.
Sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể beta mà khi kích thích sẽ làm tăng co bóp và khi ức chế sẽ làm giảm co bóp
Thể tích cuối thì tâm trương phụ thuộc trong điều kiện tuần hoàn bình thường vào lượng máu trở về tim nghĩa là thể tích máu toàn bộ và hoạt động của tĩnh mạch ngoại vi.
=> Thể tích máu toàn bộ phụ thuộc vào thể tích các huyết cầu, thể tích huyết tương, thể tích huyêt tương do lượng protein trong máu và thể tích dịch ngoại bào nghĩa là lượng ion natri quyết định.
=> Hoạt động của tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào các thụ cảm thể giao cảm alpha mà khi kích thích sẽ làm co mạch
- Tần số tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể giao cảm beta mà khi kích thích sẽ làm nhịp nhanh và hệ thần kinh phế vị làm nhịp tim chậm lại
* Sức cản ngoại vi
Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh của máu và đường kính tiểu động mạch
- Tiểu động mạch co lại làm tăng sức cản ngoại vi khi kích thích thụ thể giao cảm alpha, khi có tăng catecholamin máu, khi hệ renin-angiotensin được hoạt hoá, khi có tăng ion natri và calci trong lớp cơ trơn thành mạch. Tiểu động mạch giãn làm giảm sức cản ngoại vi khi kích thích các thụ cảm thể giao cảm beta, khi có giảm natri và calci trong lớp cơ trơn thành mạch hay khi có tăng các chất giãn mạch khác như bradykinin, prostaglandin PGI2, PGE2...
- Trương lực cảu cả giao cảm và phế vị đều phụ thuộc vào các trung tâm vận mạch và điều hoà tim ở hành tuỷ, các trung tâm này được thông báo về tình hình huyết áp động mạch chung qua các dây thần kinh đi từ cảm áp động mạch chủ và xoang động mạch cảnh
Nghiên cứu cụ thể một số yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
1. Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
* Cấu trúc hệ giao cảm và tác dụng của hệ giao cảm đối với tim và mạch
Cấu trúc
Trung khu của hệ giao cảm phân bố ở sừng bên chất xám tuỷ sống từ đốt ngực 1(T1) đến các đốt thắt lưng 2-3(L2-3). Từ trung khu đến các cơ quan được hệ thần kinh giao cảm chi phối có 2 neuron: neuron trước hạch và neuron sau hạch. Neuron trước hạch có thân tế bào nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống. Axon của chứng ngắn đi theo rễ trước tới các hạch gaio cảm cạnh sống và các hạch giao cảm trước sống. Tận cùng của sợi trước hạch tiếp xúc với các neuron sau hạch. Neuron sau hạch có thân nằm ở trong hạch có các axon dài gọi là sợi hậu hạch không có myelin, các sợi này chạy đến các cơ quan được thần kinh giao cảm chi phối trong đó có tim và mạch.
- Chất dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm là các catecholamin.
- Các receptor của hệ giao cảm: Có 2 loại: α và β(β1 và β2):
TCT α có ở tế bào cơ trơn mạch máu ngoại vi, mạch máu các cơ quan nội tạng và mạch máu não. TCT β1có ở cơ tim, nút xoang, nút nhĩ thất. TCT β2 có ở cơ trơn thành mạch vành, mạch máu cơ vân, cơ Reissessen ở phế quản, cơ trơn thành ống tiêu hoá, cơ trơn tử cung, bàng quang
TCT α chỉ kết hợp được với noradrenalin còn adrenalin kết hợp được cả 3 loại receptor trên. Tác động vào TCT α gây co mạch máu ngoại vi và các cơ quan nội tạng. Còn kết hợp với β1 làm tim tăng co bóp, tăng dẫn truyền ở nút xoang và nút nhĩ thất. Tác động vào β2 làm giãn mạch vành, mạch cơ vân , giãn cơ trơn phế quản, cơ trơn ống tiêu hoá, thành tử cung bàng quang
- Tác dụng của hệ giao cảm đối với tim và mạch
Đối với tim: tác dụng thể hiện trên 6 mặt
Làm tăng nhịp tim
Tăng co bóp cơ tim
Tăng tính tự động
Tăng tính dẫn truyền
Tăng khả năng hưng phấn
Tăng nuôi dưỡng cơ tim
Đối với mạch
Tuỳ theo sự phân bố các thụ cảm thế mà có tác dụng khác nhau:
- Làm co mạch ngoại vi
- Giãn mạch vành, mạch não
* Tăng hoạt tính giao cảm làm tăng HA:
Trong giai đoạn đầu tăng hoạt tính hệ giao cảm chưa hằng định gây tình trạng THA mức giới hạn hoặc giao động từng thời kỳ, từng thời gian nhất định, 1/3 số bệnh nhân này HA về trạng thái bình thường do cơ chế tự điều chỉnh, cân bằng hoạt tính hệ giao cảm, 1/3 ở trạng thái THA tiềm tàng(khi có yếu tố tác độgn sẽ xuất hiện ngay THA), 1/3 chuyển sang THA cố định.
Khi hoạt tính hệ giao cảm tăng làm tăng hoạt động của tim, tim ở trạng thái tăng động, tăng cung lượng, tăng nhịp tim
Khi đã có 2 yếu tố tăng hoạt động hệ giao cảm và tăng cung lượng tim sẽ gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận, làm tăng sức kháng ngoại vi và hậu quả cuối cùng là THA động mạch ổn định
2. Hệ RAA(Renin- Angiotensin- Aldosteron)
Có 2 hệ RAA:
- Hệ RAA trong máu có nhiệm vụ điều hoà HA khẩn cấp khi có giảm cung lượng tim như khi bị mất máu, mất nước hay gặp trong suy tim cấp
- Hệ RAA ở các mô có nhiệm vụ bảo đảm chức năng tuần hoàn tại chỗ, tham gia điều hoà trương lực mạch máu để cung cấp máu tại các khu vực và các đáp ứng lâu dài về cấu trúc như suy tim mạn tính, bệnh THA...
Các yếu tố của hệ RAA
* Renin: là một men được các tế bào cạnh cầu thận và một số tổ chức tiết ra khi có tăng áp lực động mạch đến của tiểu cầu thận: khi có tăng áp lực đm đến các tế bào cơ trơn sẽ tác động lên các tế bào hạt nằm cạnh đó tiết renin nhằm điều hoà HA, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Các yếu tố kích thích tiết renin:
- Nồng độ muối trong huyết tương
- Kích thích β1
Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen(được gan tổng hợp) có 14 acid amin thành angiotensin I có 10 acid amin. Chất này theo tuần hoàn tới phổi được tách khỏi chất vận chuyển và cắt đi 2 acid amin nhờ hệ men chuyển ở phổi thành angiotensin II có 8 acid amin
Các chất co mạch Lớp tế bào nội mô mạch mạch máu như một cơ quan nội tiết lớn nhất cơ thể. Nội mạc có vai trò quan trọng trong sự ổn định nội môi của hệ mạch máu thông qua việc giải phóng các chất tự tiết và cận tiết.
Nội mạc có khả năng sản xuất các chất co mạch và giãn mạch. Sự cân bằng các yếu tố này tạo nên trương lực mạch máu
Các chất giãn mạch
Ở người khỏe mạnh tác động giãn mạch chiếm ưu thế. Các yếu tố giãn mạch gồm nitric oxyd(NO), prostaglandin(PGI2), yếu tố tăng khử cực xuất phát từ nội mạc(EDHF- Endothelium derived hyperpolarizing factor)
* Oxyd nitric(NO)
- EDRF hay NO là một chất giãn mạch quan trọng nhất trong hệ thống các yếu tố có khả năng gây giãn mạch có nguồn gốc nội mạc. NO được tạo ra dưới tác động của Acetylcholin ngoại sinh, Bradykinin, Insulin.... NO được tạo ra bởi sự oxy hoá L-Arginin dưới tác dụng của nitric oxyd synthetase(NOS) và sự hiện diện của NADPH.
NO gây giãn các tế bào cơ trơn thông qua tác dụng trung gian là protein G. NO tác động lên tế bào cơ trơn với sự có mặt của guanylatcyclase dẫn đến sự gia tăng GMPc nội bào, GMPc làm giảm Ca nội bào gây giãn mạch
* Prostacyclin(PGI2): Được sản xuất từ acid arachidonic. PGI2 được bài tiết bởi sự kích thích của bradykinin và adenisin nucleotid. PGI2 bị hoạt hoá bởi adenylatcyclase và AMPc nội bào. PGI2 có vai trò quan trọng những tương tác giữa nội mạc và tiểu cầu
* Yếu tố tăng khử cực nguồn gốc nội mạc(EDHF): Khi nội mạc bị kích thích bởi các chất trung gian hoá học thì yếu tố tăng khử cực của những tế bào cơ trơn nằm dưới nội mạc được phóng thích gây ra hiện tượng giãn mạch. Quá trình giãn mạch được lan truyền trong mạch máu và yếu tố làm tăng khử cực này được gọi là yếu tố tăng khử cực có nguồn gốc nội mạc, được sản xuất từ nội mạc
Các yếu tố co mạch
* Endothelin(ET): là một peptid có 21acid amin, ET có hiệu lực co mạch mạnh. Nó có 3 dạng đồng phân trong đó ET1 được giải phóng từ những tế bào nội mạc. ET1 được giải phóng trong tình trạng giảm oxy huyết thanh và bị kích thích bởi noradrenalin
Tác dụng sinh học của ET thông qua 2 cặp receptor riêng biệt là ATAR và ETBR. ETAR nằm trong tế bào cơ trơn, khi ET1 gắn vào ETAR sẽ gây tăng calci nội bào dẫn đến co mạch. ETBR có cả ở trong tế bào nội mạc và trong tế bào cơ trơn. Khi ET1 gắn vào ETBR trong tế bào nội mạc sẽ gây giải phóng EDHF và PGI2 do đó gây giãn mạch. ET1 gắn vào ETBR trên tế bào cơ trơn lại gây co mạch. Tuy nhiên ETAR có ái lực mạnh với ET1 trong khi ETBT gắn với tất cả các loại ET với ái lực ngang nhau. Do đó tác dụng co mạch của ET1 là tác dụng chiếm ưu thế. ET1 có thời gian bán huỷ ngắn và nó có nồng độ thấp ở những người khoẻ mạnh. ET1 cũng có cơ chế điều hoà ngược để duy trì sức cản ngoại biên
Ghi chú: ECE: Edothelium coverting enzym; contraction: sự co cơ(cơ trơn mạch máu)
1.ATII
* Angiotensin II(ATII): ATII gắn vào các thụ cảm thể của nó trên tế bào nội mạc và kích thích sản xuất ET1 và các chất trung gain khác như PAI(Plasminogen activivator Inhibitor) gây co mạch và kích thích tạo thành huyết khối. Nó còn tác động đến sự phát triển của tế bào cơ trơn mạch máu, tác động làm chậm sự chết của tếb ào theo chương trình sự di trú của tế bào, sự thây đổi của các chất cơ bản. Tất cả các chức nang đó dẫn đến sự tổ chức lại mạch máu và sự biến đổi ở lớp nội mạc
2.EDCFss
* Các yếu tố co mạch nguồn gốc nội mạc(EDCFss- Endothelium Derived Contracting Factor)
Trong những điều kiện nhất định nội mạc tổng hợp và giải phóng EDCFs gây nên hiện tượng co mạch. EDCFs bao gồm prostaglandin H2 và Thromboxan A2, chúng có những receptor đặc hiệu trong tế bào cơ trơn. Ion âm superoxid cũng có tác dụng như một chất co mạch vì chúng làm nhiệm vụ huỷ NO. Sự sản xuất EDCFs được kích thích bởi tình trạng giảm oxy huyết, giảm huyết áp và bởi các chất trung gian hoá học khác.
3. Các chất
* Các chất khác: Thromboxan A2, PG H2(xem phần các chất chống viêm non steroid)
4. Sự phát triển và ức chế phát triển thành mạch
* Các yếu tố tạo thuận:
- PDGF(từ tiểu cầu)
- Basic fibrolast growth factor
- Insulinlike growth factor
- Interleukin 1
- Endothelin, angiotensin II
* Ức chế:
- Heparin sulfat
- Transforming growth factor β
- NO, prostaglandin, bradykinin
5. Các tác nhân ảnh hưởng tới viêm
* Các phân tử gây dính
- ELAM
- ICAM
- VCAM
*Các kháng nguyên: MHC-II
6. Đông máu và tan huyết khối
- tPA
- PAI-I
- Thrombomodulin
7. Bệnh lý
Một loạt các yếu tố nguy cơ gây mất cân bằng và gây rối loạn hoạt động nội môi:
- Hút thuốc lá.
- Tăng cholesteron
- Đái tháo đường/kháng insulin rối loạn hoạt động thần kinh, rối loạn di truyền: nhiều homocystein. rối loạn nội tiết(giảm estrogen)
từ đóð: co mạch- lấp quản- phì đại thành mạch ứ đọng lipid- Dính ngưng kế các tế bào máu
8. Các yếu tố khác:
- Xơ cứng động mạch do lão hoá
- Tăng HA tâm thu đơn độc: thường ở người > 70 tuổi: Giải thích: mô hình Wind Kessel
- Béo phù gây tăng HA: Do tăng cung lượngt im, đặc biệt là béo bụng
- Cường Insulin, kháng insulin gây THA
Giải thích:
Tăng tái hấp thu Na và H2O, tăng hấp thu Na vào tế bào
Tăng tái hấp thu Ca vào tế bào, kích thích growth factor ở cơ trơn, kích hoạt thần kinh giao cảm, giảm PG, tăng tiết Endothelin
THUYẾT VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THA
Thuyết về tác dụng hỗn hợp của các yếu tố: từ một bất thường của một yếu tố ban đầu:
Thần kinh giao cảm <=> RAA
Angiotensin => Aldosteron => giữ Na
Na tăng trong tế bào => tăng phản ứng của cơ tim với thần kinh giao cảm
HA tăng => phì đại và quá sản vách tiểu động mạch do THA kéo dài, THA còn làm giảm 2R mạch máu => tăng sức cản động mạch
Các biến chứng của THA
1. Não:
- Bệnh não do THA: Bệnh nhân bị THA đột ngột (HA tăng ≥ 220/120mmHg) gây đau đầu dữ dội, rối loạn ý thức, mất thăng bằng, không có nghẽn mạch và chảy máu não. Khi HA xuống bình thường, các triệu chứng trên hết đi nhanh chóng
- Cơn thiếu máu não thoáng qua(TIA- Transient Ischemic Attacks): tổn thương thần kinh nhưng hồi phục trong vòng 24h
- Đột quỵ não:
Xuất huyết não:
Nhồi máu não
2. Tim:
- Phì đại thất trái
- Rối loạn nhịp tim
- Suy chức năng tâm trương thất trái(tỷ số E/A < 1 kèm theo phì đại thất trái, tăng trữ số lượng cơ thất trái)
- Suy chức năng tâm thu thất trái(phân số tống máu EF% < 40%)
- Suy cả chức năng tâm thu và tâm trương
- Nếu có vữa xơ động mạch:
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Phình bóc tách động mạch chủ
Hội chứng cơn đau cách hồi
- Đột tử
3. Thận:
- Giảm chức năng cô đặc nước tiểu
- Tiểu ban đêm
- Protein niệu, tăng creatinin máu
- Suy thận
4. Những biến chứng khác:
- Cơn tăng huyết áp kịch phát
- Xuất huyết mũi
- Tăng áp lực động mạch phổi
Nguồn: Y dược An Thái
